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HIGADO Y VIAS BILIARES

  • HIGADO Y VIAS BILIARES

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  • ESTRUCTURA Y FUNCIONES


    http://img188.imageshack.us/img188/664/79258490.jpg
    ESTRUCTURA Y FUNCIONES
    Esta envuelto por una membrana serosa llamada capsula de Glisson, la cual esta divida en pequeñas unidades llamadas lobulillos hepaticos que contienen hepatocitos. 
    cumple seis funciones:
    1. Produce bilis que sirve para favorecer la digestion de las grasas.
    2. Fabrica y almacena glucogeno a partir de la glucosa que resibe con la sangre.
    3. Elabora vitamina A.
    4. Acuta en el metabolismo de las proteinas.
    5. deposito de FE.
    6. desintoxica el organismo a traves del ciclo de keeper que actuan como aspiradoras, limpian la sangre de impurezas.
    7. Exocrina: por que vierte bilis a la luz del duodeno.
    8. Endocrina: por que vierte a la sangre glucogeno.

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  • IRRIGACION


    Resibe doble circulación: por un lado la arteria Hepatica asegura la circulacion nutritiva y la vena Porta asegura la circulacion funcional.
    Sistema de la vena Porta: Es la confluencia de tres vena, Esplenica, Mesenterica, superior e iferior. El higado resibe la sangre de la arteria hepatica y vena porta, la cual penetra en dicho organo, la sangre vuelve a traves de la vena heptica, que desmboca en el tromco seliaco venoso que va a la vena cava inferior.
    Tronco celiaco: Nace de la arteria abdominal (12D- 1L)Se divide en tres ramas A hepatica, A esplenica, A coronaria Estomaquica.

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  • VIAS BILIARES


    http://img183.imageshack.us/img183/1341/84602200.jpg
    Se denominan a los conductos que llevan la bilis formada por el higado a la seguda porcion del duodeno.
    se clasifican en:
    • Intrahepatica (IH)
    • Extrahepatica (EH)
    La intrahepatica tiene su principio en los conductos intralobullillares, estos se anastomosan en su recorrido y cuando se aproximan a al hilio se reunen y forman dos conductos derecho e izquierdo. Estos dan origen al conducto hepatico.

     


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  • VIAS EXTRAHEPATICAS


    Forman:

    1. Via biliar principal:
    • Conducto hepatico dcho (C. H. D)
    • Conducto heatico izq. (C. H. I)
    • Conducto coledoco (C.C)

     

    • 2. Via biliar accesoria:

      • Conducto Cistico.
      • Vesicula biliar.

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  • VESICULA BILIAR


    http://img16.imageshack.us/img16/9362/62715327.jpg

    Es una bolsa membranosa (org.hueco) que sirve para almacenar bilis que se fabrica en el higado. Es alargado piriforme mide de 8 a 10 cm.Se encuentra ubicada en la fosa cistica que es una depresion de la cara inf. del higado lobulo derecho.

    Se distinguen:

    1. Fondo.
    2. Cuerpo.
    3. Infundibulo.
    4. Cuello.

    El cuello y la parte proximal del cistico forman acotaduras (sifon Vesicular) de gran impportancia en patologia vesicular.


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  • FUNCION DE LA VESICULA BILIAR


    • Regula la presion intracavicular, se cmple por distencion elastica de la pared vesiular.Todo aumento de presion en la via biliar principal (o cuando se cierra el esfinter de oddi) distiende las paredes vesiculares.
    • Regula la cantidad de bilis, desmpeña la funcion de reservorio de bilis de descarga del coledoco y del esfinter de oddi.Al tener funcio de almacenamiento evita la presion sobre las paredes del coledoco y del esfinter de oddi.
    • Regula la evacuacion de la bilis cuando la vesicula se contrae y lo hace cuando el esfinter se abre. Una vez eliminda, la bilis (como org. funcional)las tareas de la vesicula quedan asignadas a la via principal y al esfinter de oddi y se suprimen la tres funciones, en estos casos observamos un coledoco dilatado.

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  • ¿PARA QUE SE REALIZAN?


    Las exploraciones de la via biliar se llavan acabo para determinar:
    • Funcion del higado, su capacidad para eliminar el MdC apartir del torrente snguineo y excretarlo con la bilis.
    • La permiabilidad y situación de los conductos biliares.
    • la capacidad de consentración y potencia de vaciamieto e la vesicula.

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  • ¿QUE TIPOS DE ESTUDIOS SE REALIZAN?


    1. COLECISTOGRAFIA ORAL
    2. COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA
    3. COLANGIOGRAFIA OPERETORIA, INTRAOPERATORIA, QUIRURGICA O MIRIZZIGRAFIA
    4. COLANGIOGRAFIA POST-OPERATORIA, TARDIA O DE YUBO EN "T"
    5. COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA O TRANSPARIETOHEPATICA
    6. COLANGIOPACREATOGRAFIA RETROGADA ENDOSCOPICA

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  • ¿QUE ES LA COLECISTOGRAFIA ORAL?


    Es el estudio contrastado de la vesicula biliar que se utiliza para demostrar diversas situaciones anormales. 
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  • INDICACIONES


    • Colelatiasis(presencia de cálculos o piedras)
    • Colédocolitiasis(presencia de cálculos en el colédoco)
    • Colécistitis(inflamación aguda o cronica)
    • Neoplasia biliar(tumor)
    • Opacificaciones o tumoraciones en el HD
    • Estenosis biliar(estrehamiento) que pueden ser congenitas o secundarias a cáñculos biliares o a una neoplasia externa que comprima el colédoco(ocluución del colédoco) 

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  • CONTRAINDICACIONES


    1. Pacientes con vomitos y diarreas profusas.
    2. Obstrucción pilórica.
    3. Síndrome de mala absorción.
    4. Ictericia grave(derrame biliar).
    5. Alteración funcional hepática.
    6. Insuficiencia hepátorenel convinada.
    7. Embarazo.
    8. Hipersencibilidad al MdC.
    9. Hepatitis B.

     


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  • ¿QUE ES EL CICLO ENTEROHEPÁTICO?


    Cuando los alimentos ingresan a la boca(MdC iodado) se lo mastica e insaliva y luego se lo deglute, pasa por faringe, esófago y al llegar al estómago por acción de los jugos gastricos el bolo alimenticio se degrada, luego pasa al intestino y por acción de los jugos intestinales se transforman en una sustancia semi lechosa llamada quilo, la cual es reabsorvida por la mesenterica superior rama de la vena porta, que la conduce al hígado, allí se metaboliza y es excretada por los conductos biliares hacia la vesicula biliar donde permanece hasta que ingresan sustancias grasas al organismo.  

    este sucede cada 3 o 4 hs.
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  • PREPARACIÓN DEL PACIENTE


    1).Limpieza abdominal de acuerdo a sus deposiciones diarias:

         *Normal o diarreico: dieta blanda 24hs antes.

         *constipado: dieta mas ingesta de laxantes, 48hs antes dependiendo de la modalidad del servicio.

    2).Si es alergico al iodo se le administra una dexametasona antes de la ingesta del MdC y otra antes del estudio.

    3).12hs antes del estudio comienza la ingesta del MdC.

          *De 65 a 70kg o mas:12 capsulas de MdC c/10 minutos con abundante agua.

          *Menos de 65kg: 6 capsulas tomadas de la misma manera.

    4).Pacienta en ayunas.

    5).Se debe tener en cuenta si el paciente fue colicistectomizado,los debe informar a su medico.

    6).Prueba de laboratorio de la función hepática y valor de albuminemia.

    7).traer estudios anteriores en caso de que se los haya realizado.

              

     

     


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  • ¿COMO ES EL PROCEDIMIENTO REALIZADO?


    Una vez que el paciente llega al servicio se le debe explicar en que consiste el estudio para lograr su colaboración:

     1). Se realiza una muy buena anamnesis para saber si realizó todas las indicaciones que se le dio, sobre todo si tubo alguna reación como vómitos y diarrea, esto es muy importante puesto que si los vómitos se produgieron dentro de las 24 hs posteriores a  la ingesta del contraste o una diarrea profusa causará la eliminación del comtraste pero si sucede despues de habese cumplido por lo menos una vez el ciclo enterohepático si podrá observarse la vesicula auque no ta contrastada (por no haberse cumplido por lo menos 3 veces dicho ciclo).

    2). Se descubre la zona del hipocondrio derecho, se coloca una bata.

    3). Se coloca al paciente en decubito dorsal o ventral u OAD centrado el HD con la línea media de la mesa o bien centrada a nivel del 9º cartilago costa en los de complexión normal, uno 5cm mas arriba en los pacientes hiperesténicos y 5cm en los asténico. las radografías de comprobación pueden hacerse con el  paciente en decubito prono(las extructuras del sist. biliar se encuentran mas cerca de la placa) o supino.

    4). Se diafragma el HD desde crestas ilíacas hacia arriba en un chasis 24x30 long. RC vertical al centro del HD.

    Es importante que la RX realizada vaya acompañada por una en bipedestación  a esta se le llama prueba de AKERLUND ya que esta posición ayudaa detectar cálculos pequeños, multiples y radiotransparentes ocacionalmente ocultos por la densidad del MdC. se los puede localizar justo por encima de la línea del MdC denso. estas pueden ser radiotransparentes por estar constitudas por colesterol y si tinen en su composición cálcio se verá una aoreola blanca por fuera y radiotransparentes en medio.


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  • ¿COMO PODEMOS VISUALIZAR LA CONTRACTIBILIDAD DE LA VESICULA?


    Si se observa la vesicula en la placa se realiza la prueba de boyden que se hace para estudiar la contractibilidad de la misma que lleva a la evacuación de la vesicula. Consiste en suministrar al paciente una comida grasa o un preparado comercial a base de aceite(colecistoquinetico:emtobil). Se espera 30min. y se vuelve a hacer la Rx de la misma manera, allí podemos observar si las paredes vesiulares se han contraido y los clasificamos en:

      1).Normotonica:si se contrae a la mitado a la tercera parte.

      2).Atónica:si no se contrae.

      3).Hipotónica: si se contrae mas de la tercera parte.

      4).Hipotonica:si se contrae poco.  


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  • ¿PORQUE LA VESICULA NO SE APARECE EN LA PLACA?


    Puede que estemos en presencia  de una vasicula excluida. Las causas puden ser:

    1. El paciente no tomoel MdC.
    2. Vómio el MdC ntes de las 2hs despues de haber ingerido el MdC.
    3. Falta de absorción del MdC debido a un duodeno enfermo o diarreas.
    4. en el caso de hipoalbuminemia(defecto de transporte).
    5. El hígado no metabolizo en MdC.
    6. El MdC no llega a la vesicula por obstrucción de los conductos ya sea por cálculos u otras patologias de diferentes etiologias(tumores)
    7. Trastornos funcionales de la vasicula biliar.  

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  • ¿CUALES SON LOS MATERIALES UTILIZADOS?


    MdC:colepax sodico, coleson, bilotim.

    Colecistoquinetico:emtobil o un rico desalluno con alto porcentaje de grasas.

    Corticoide:dexametasona.

    1 jeringa de 10cc.

    1 aguja IM o subcutanea.

    Algodon.

    Alcohol.


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  • ¿QUE ES LA COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA?


    Es el estudio contrastado de la vesicula y las vías biliares por medio de la inyección de un MdC especifico.

     

    ESTA EXPLORACIÓN SE REALIZA CON ESCASA FRECUENCIA DEBEIDO A LAS ELEVADAS REACCIONS QUE EL MdC PUEDE OCACIONAR AL PACIENTE Y DEBIDO A LA DISPONOBILIDAD DE LAS OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS.  


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  • INDICACIONES


     Esta tenica se destina al estudio de:

      a. Los conductos biliares(pacientes colecistectomizados)

      b.La vía y vesicula biliar(paciente no colecistectomizados)

      c.Cuando la tecnica oral no lograsu visualización.

      d. En casos en los que acausa de vómitos o diarreas el paciente no pudo retener  el MdC adminstrado porvía oral.


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  • CONTRAINDICACIONES


    a. Pacientes con hepetopatías ni en aquellos que no tiene una vía biliar intacta.

    b. cunado la bilirrubina del peciente está subiendo o cuando es mayor de 2mg/dl. En la ictericia obstrustiva y en el estado postcolecistectomia. 


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  • PREPARACIÓN PREVIA


    • Limpieza abdominal 24hs antes,
    • Ayuno de 8hs.

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  • POSICION DEL PACIENTE


    a.Paciente en decñubito supino para una Rx de abdomen preliminar.

    b.Paciente en posición OPD(15 a 45º) para una proyección oblicua PA de la vía biliar.

    c.Haga una placa de comprobación para comprobar el centrado y los factores de exposición.

    d.Advieta al paciente que pude experimentar un sofoco.

    e.A partir de la terminacion de la inyección se hace a intervalos de 10 minutos en general, la opacificación máxima requiere de 30 a 40 minutos hasta llegar a la hora y a las 6 hs se ve vesicula.


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  • PROYECCIONES


    AP:decúbito supino

    OBLICUA: OPD

     

    ADMINIATRACIÓN DEL MdC:

    1ccpor kg de peso


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  • MATERIALES


    1. Butter fly 19-21 según el el estado de las vías

    2. Corticoide:dexametasona

    3. 1 jeringa 60cc para el MdC

    4. 1 jeringa de 10ccparael corticiode

     


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  • NOTA


    MdC ESPECIFCO: es aquel que es introducido en el torrente sanguineo son reabsorvidos y eliminados selectivamente porel hígado opacificando las vías biliares(biligrafina) o por los riñones opacificando loas vías urinarias(ej:urografina).

    MdC INESPECIFICO: es quel que se inyecta en el lugar que se requiere estudiar.


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  • ¿QUE ES LA COLANGIOGRAFIA OPERATORIA?(INMEDIATA)


    http://img9.imageshack.us/img9/229/14183413.jpg

    Es la opacificación de las vías biliares durante el acto quirurgico.

    Es de gran valor diagnostico ya que nos proporciona no solo la anatomia exacta y rapira de los conductos intra y extrahepaticos, sino la localización de cálculos asintomaticos  los que los cirujanos no pueden llegar por palpación ya sea porque son muy pequeños o prque estan introducidos en lugares de dificil acceso.


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  • INDICACIONES


    A. Estado funcional de esfinter de la ampolla hepatopancreatica. Previa comprobación de la permeablilidad de los conductos biliares.

    b.Cálculos asintomaticos.

    c.Pequeñas neoplasias intraaluminales.


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  • CONTAINDICACIONES


    Depende de la situación clinica del paciente al no poder ser operado.


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  • LABOR DEL TECNICO EN EL QUIROFANO


    * Colocar el chasis con antidifusor en la mesa de quirofano antes de que llegue el paciente.

    * Limpiar la unidad movil(arco en C) y recubrir con funda esteril.

    * Colocar el equipo en posición adecuada y facil de maniobrar.

    * Conetar y controlar el buen funcionamiento de la maquina.

    * Llevar siempre 2 o 3 chasis de repuesto.

    * Una vez llegadoel paciente se realizan los ajustes necesarios de manera que el HD quede centrado con la placa.

    * Ajustar valores técnicos.

    * Cuidar siempre el campo para que este esteril.

    * Vestir la ropa adecuada: ambo esteril, camisolin,cofia o gorro, barbijo,guantes y botas.

       


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  • TÉCNICA


    Se pude realizar en 2tiempos:

     *1º tiempo:tras la exposición, dreneje y exploración de la vía biliar y despues de extirpar la vesicula, llego la intervención del técnico, cuando el cirujano toma la canula de aguirre o cateter y hace la punción directamente en el muñon del cistico comenzando a inyectar(sin burbujas)el MdC en ese momento elanestesista realizará la apnea al paciente y eltécnico realizará el disparo.

     

     *2º tiempo de tubo en T o tardia:si se cree que puede haber quedado algun cálculo el cirujano coloca el tubo en T de kehr o sonda Pece para mantener el drenje postoperatorio, el primero se coloca conectando una parte de la T al hepático común y la otra en el colédoco, el extremo mas largo se saca a travez del  muñon del cistico a la pareds abdominal externa.

     se realizá una nueva inyección de MdC conectando una jeringa con con contraste al extremo largo de la T, nuevemente el anestesista realiza la apnea al paciente y el técnico relaza el disparo para obtener un nuevo registro. 

     

    Las placas oblicuas AP o PA(posicion OPD) se exponen en dirección al cirujano.

     

     


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  • MEDIO DE CONTRASTE


      Hidrosoluble ionico(inespecifico)de 10 a 20cm.se pude utilizarmás o menos,segun el estado de las vías, pues si estas estan muy dilatadas se puede utilizar mayor cantidad.
        Generalmente diluido al 50%con solución fisiologica. Tenemos esta opción porque a veces el Mdc puro enmascaracálculos pequeños y no pueden ser visualizadas (angiografina_triyosom)

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  • MATERIALES


    1.Equipo de Rx: arco en C

    2.Chasis 24x30y antidifusor 24x30

    3.Canula de aguirre o cateter

    4.Tubo en T o sonda Pece

    5.jeringa

    6.solución fisiologica y el MdC

    7.vestimenta  adecuada


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  • ¿QUE ES LA COANGIOGRAFIA POSTOPERATORIO?


    http://img9.imageshack.us/img9/2451/99999hc.jpgEs la exploración contrastada de la vía biliar a travez del tubo en T o sonda Peceara mantener el drenaje postoperatorio.
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  • INDICACIONES


     *Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepáticos calibre y permeabilidad.

     *Estado del esfinter de la ampolla hepatopancreatica

     *cálculos residuales


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  • MATERIALES


     * MdC:iodado hidrosoluble de 10 a 20cc

     *Solucion fisiologica

     *Tubo en T

     *Pinza kocher

     *jeringa de 10 a 20 cc

     *aguja corta

     *guantes


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  • PREPARACIÓN DEL PACIENTE


    *Ayunas de 6hs

    *no se le da dieta porque ya tiene una por la patologia que son portadores


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  • TÉCNICA


    * Se lleva acabo en la sla de Rx mediante control flouroscopico.

    * Se le explica al paciente en que consiste el estudio.

    * Se le coloca una bata abierta hacia adelante.

    * El técnico se coloca los guantes.

    *Se retira la faja.

    *Se pinza el estremo del tubo en T con la pinza kocher y se retira la bolsa colectora.

    *Se carga la jeringa con 5cc da MdC y 5 de solucion fisiologica o 10 y 10cc dependiendo del estado de las vías.

    *Con la aguja montada en la jernga se punsa el extremo proximal se aspira bilis y posibles burbujas de aire luego  se inyecta el MdC llenendo los conductos y se obtiene la proyeccion

    * Se retira todo el material y se coloca al paciente la faja y la bolsa colectora.

     

     


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  • OTRO METODO DE INYECCION DL MdC


    Hay tecnico que no utilizan agujas para inyectar el MdC y lo hacen directamente conectando el pico de la jeringa al extremo de la sonda previamente pinzaron la misma para evitar que salga bilis. 

     

     


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  • ¿PORQUE EL MdC NO PASA AL DUODENO?


       Puede suceder que apesar de no visulizarse cálculos el MdC no pase al duodeno es entonces cuando estamos en precencia de un pseudo cálculo en donde el esfinter sufre un espasmo y se cierra. En este caso le inyectamos via IM o EV un relajante del musculo liso como el butil bromuro de hioscina buscapina en caso de que el paciente sea alergico al la buscapina se lo remplaza por glucagon y se vuelve a realizarel estudio.

      hay veces que se detectan cálculos para evitar que el paciente sea reintervenido se pude realizaren 4 a 5 semanas despues de la operacion o considerando que el tubo en T de calibre 16Fr ya haya hecho el trayecto fistuloso.

      Una vez localizados los cálculos se retira el tubo en T se espera 48hs para que se elimine el MdC y el paciente sienta menos dolor.

      luego se cateteriza el trayecto con un cateter dirigible dicho trayecto,se sobrepara unos centimetros el cálculo , se introduce la cesta de dormia por la luz del cateter y se retira este. Posterioemente se abre la cesta se toma el cálculo y se lo irla muy lentamente. si el calculo sobrepasa los 10mm se lo fragmenta con foerza de traccion y se retiran los fragmentos.  

     

        


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  • ¿QUE ES LA COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA


    http://img245.imageshack.us/img245/635/94506883.jpgEs la exploracion de la via biliar a travez de la piel por mediode la aguja chiba.
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  • INDICACIONES


    Esta indicado en el dianostico diferencial de colectasis intrahepatica y obstrucciones extrashepaticas. Se emplea en pacientes con ictericia cuando no se ha podido aclarar la etiologia de la obstruccion.  
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  • CONTRAINDICACIONES


     Trastornos en la cuagulacion:plaquetas inferior a 100.000mm o un tiempo de protombina menor al 60%.

     Infecciones biliares

     Enfermedades respiratorias

     Ascitis

     Anemia

     Abdomen agudo

     hepatitis B  


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  • PREPARACION DEL PACIENTE


    Ayuno de 6 a 8 hs antes del estudio.

    Debe precentar laboratorio de protombina y tiempo de cuagulacion 


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  • MATERIALES


    1.Tambor conteniendo:campo de ojo, campo esteril,gasas y apositos

    2.aguja chiba:15 cm de long. diametro interno 0.5mm diametro externo 0.7mm y posee un angúlo biselado de 30º es de acero inoccidable

    3.un conector de 20cm

    4. un butter fly 19-21

    5.bisturi

    6. 3 omas jeringas de 10,20 y 30cc

    7.aguja para infiltracion del tejido con el anestesico

    8.guantes esteriles

    9.pinza kocher

    10.antiseptico:pervinox

    11.anestesico lidocaina al 1%

    12.cinta adhesiva

    13.algodon y aocohol

    14.llave de 3 vias   


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  • TÉCNICA


      Una vez llegado el paciente al servico se le pide que se desvista y se coloque una bata habierta hacia adelante y se lo coloca en decubito supino o dorsal. Se coloca un marcador metalico(moneda o letra plomada)en el apendice xifoides el cul nos servira como guia para la colocacion de la aguja.

      Se hace una placa preliminar para comprobar valores técnicos y se coloca el campo de ojo, luego  se procede a la infiltracion con lidocaina al 1% de a piel y del tejido celular subcutaneo.

      Se efectua luego una peña insicion en el lugar de la puncion que se encuentra a nivel de la linea media axilar entre la 7 y 8 costilla. La aguja se introduce paralela a la mesa en direccion al hombro izquierdo.

      Durante la introduccion se le pide que contenga la respiracion hasta sentir la sensacion de traspaso cuando se llega a los canliculos y si al aspirar se observa bilis es que estamos en el lugar indicado, la aspiracion de bilis es con una jeringa que luego se sustituye con otra de igual cantidad de MdC. Previamente se conecta a la jeringa un conector que le permitira al radiologo manipular las manos y se procede a inyectar. Se obtiene diferentes proyecciones que pueden ser en decubito dorsal u oblicuas, si todo a sido positivo alli termina el estudio.

       Se trata de aspirar el contraste introducido y algo de bilis para lograr alivio en el sist. colapsado. Se retiratodo el instrumental, se vuelve a realizar la asepsia y se coloca un aposito en el lugar fijandolo con una cinta adhesiva. Finalizando la exploracion el paciente debe realiza reposo 24hs y se controlará la herida y vigilará sus signos vitales.       


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  • VARIANTES DE LA TÉCNICA


    El uso de la papilotomia transduodenal endoscopica y la cateterización selectiva delos conductos nos permiten recoger muestras de bilis o jugos pancreaticos y efectuar de ese modo los pertinentes analisis sitologicos y bioquimicos, las biopsias intraductales de los conductos pancreaticos y la extracción dé cálculos mediante la cesta de dormia que ha tomado mucha auge en estos ultimos tiempos tales así que hasta se pueden protesis.  
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  • ¿QUE ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA?


    http://img222.imageshack.us/img222/3672/10173958.jpg  Es el estudio de contraste de las vias biliares utilizando el endoscopio, forma parte de lo que hoy se conoce como radiologia intervencionista porque deja de serdiagnostico para ser terapeutico.
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  • INDICACIONES


      Las principales: CPERE es la localizacion de posibles enfermedades del pancreas o de las vias biliares, la tecnica nos permite realizar la biopsia, el raspado y aspiracion en ambos conductos a demas la tecnica poseen variantes intervencionistas muy valiosas como la papillotomia y la extirpacion de cálculos en el colédoco.Las indicaciones de este estudio pueden resumirrse en 3 grandes grupos:

        1º ictetricia obstructiva de etiologiadesconocida

        2º dignostico de enfermedades del pancreas

        3º dolor abdominal intenso de origen desconocida(con sospecha clinica de enfermedades biliares o pancreticas)


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  • CONTRAINDICACIONES


     *Estenosis esofagicas

     *Obstrucciones gastricas a nivel del piloro

     *Aneurisma de la aorta toracica

     *enfermedades pulmonaresgraves

     * Hepatitis B

     *Colangitis

     *Pancreatitis aguda

     *Embarazo

     *Vómitos


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  • PREPARACION DEL PACIENTE


    Ayunas de 6 a 8hs
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  • MATERIALES


     *Carrito o mesa portatil con:endoscopio de fibra opticacon vision colateral, dispositivos de aspiracion,sondas de canulacion, cesta de dormia, busturi de esfinterotomia, unidad de diatermia para electrocuagulacion, jeringa de diversos tamaños, butter fly 19-21, equipo de reanimacion, aerosol anestesico, lidocaina para anestesias fariguea, canula.   


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  • MEDICINA COMPLEMENTARIA


    Diazepan(balium)

    buscapina

    Atropina

     


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  • TÉCNICA


      *Hay que hacee que el paciente se sienta comodo explicandole previamente el metodo de la exploración.

      *Para excluir o descartar una presencia de un aneurisma de la aorta, de una obstrucción esófagica o gastrica es impresindible efectuar previamente una radiografia simple de tórax y una exploración radiologica con bario de esófago y de estómago; una radiografiografia simple de abdomen para ver si no hay cálsificaciones pancreaticas.

       *El paciente se encuentra en decúbito dorsal, se instaura Una vía endonvenosa en el brazo para sedar al paciente(diazepan,en caso de que no copere),parar controloar la salivación inmediatamente antes de la exploración se administra atropina, se obtiene  placas simples de abdomen para valorar factores técnicos. Despues se realiza la endoscopia con el paciente en decúbito lateral izquierdo previa anestesia laringea(como esto puede detrminar una paresia faringea temporal, suele prohibirse la bebida y la alimentación al menos hasta 1hs despues de la exploración), el endoscopio llega desde la boca hasta duodeno estudiando y analizando por todos las zonas que atraviesa, cuando llega al píloro se procede a inyectar vía intravenosa el butil bromuro de hioscina o glucagon para conseguir una íleon paralitico.La buscapina al ser un anticolinergico relaja el píloro permitiendo pasar con mayor facilidad el endoscopio al llegar a la ampolla permite identificar más ficilmente. Para sondar con exito la ampolla de vater es preciso obtener una vista frontal de su entrada, en ese momento colocamos el cateter por uno de los canales de trabajo del endoscopio y procedemos a inyectar con una jeringa conectada al otro extremo del cateter el MdC, con esto habremos opacificado el conducto pancreatico. Las tomas radiograficas se deben realizar rapidamente apenas el MdC haya llegado a la cola del pancreas,inmediatamente se debe suspender la inyección porque el MdC no debe llegar a las ramas laterales del conducto de wirsung o bien cuando el paciente sienta dolor(el MdC inyectado debe drenar a partir de los conductos en unos 5min.). Una vez realizada la exploración del pancreas se retira el endoscopio hasta el estómago y se toman mas radiografias de pancreas, todas ellas seben ser tomadas rapidamente porque el MdC es eliminado rapidamente. La extrabación del MdC hacia el parenquima pancreatico puede provocar pancreatitis, por ello la inyección del contraste debe suspenderse en cuanto llega a la cola del pancreas. Luego se procede a cateterizar el colédoco luego se inyecta el MdC y se obtienen las placas, el endoscopio solo se lo retira apenas y se visualizan las vías biliares. 


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  • VARIANTES DE LA TÉCNICA BASICA


    El uso de la papilotomia transduodenal endoscopica y la cateterización selectiva delos conductos nos permiten recoger muestras de bilis o jugos pancreaticos y efectuar de ese modo los pertinentes analisis sitologicos y bioquimicos, las biopsias intraductales de los conductos pancreaticos y la extracción dé cálculos mediante la cesta de dormia que ha tomado mucha auge en estos ultimos tiempos tales así que hasta se pueden protesis.  
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  • PROYECCIONES


    http://img5.imageshack.us/img5/1234/74045248.jpg

    PA  

    Placa :24x30 para radiografias de comprobación

             18x24 para exosiciones siguientes

     

    Posición del paciente:

     *paciente en decúbito ventral con una almohada bajo la cabeza

     

    Posición de la parte a explorar:

     *HD alineado con la linea media de la rejilla.

     *La majilla izquierde apollada en la almohada paraque las vertebras roten hacia el lado izquierdo.

     *Colocar los brazos en una posición confortable de manera que no se superponga con la region a explorar.

     *Elevar los tobillos para evitar la presión sobre los dedos del pie.

     *Centrar el chasis segun la constitucion del paciente.

     *Cuando se trata de una mujer de mamas grandes, haga que las extienda hacia arriba y hacia afuera para asegurar que no oscurezcaan la region de la vesicula.

     *Inmovilice con una banda de compresion.

     *Proteja las gonadas.

     *Apnea espiratoria

     RC: dirigido en formaperpendicular y centrado en la vesicula biliar.

     

    Lectura de placa:la columna vertebral esta parelela al borde de la radiografia, sin rotación evidente, las vertebras lumbares incluidas ñas apofisis aparecen simetricas.  


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  • PROYECCION EN BIPEDESTACION


    http://img179.imageshack.us/img179/5422/70269672.jpg

     *Centrar con la línea media la vesicula biliar

     *Brazos en posición confortable sin superponerse con la región a radiografiar.

     * De 5 a 10 aproximandamente por debajo del centro que adoptamos  en decúbito prono para ajustar el cambio de pocición de la vesicula biliar.

     *El resto es similar a la posición en decúbito prono.

     


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  • PROYECCIÓN PA- POSICIÓN OAI


    http://img5.imageshack.us/img5/4503/jhhgfhhfgh.jpg

     Placa: 180x24 long.

     

    Posición del paciente: decúbito prono (DV)

     

    Posición de la parte a explorar:

     *La oblicuidad depende de la localización del organo con respecto a las vertebras(pecientes delgados requieren de de una mayor rotación)

     *Elevar es ladoderecho de 15 a 40º de acuerdo al habito corporal.

     *El paciente debe mantener el peso sobre la rodilla y el codo flexionada

     *Centrar la vesicula biliar con la linea madia de la mesa.

     *colocar un dispositivo de soporte sobre la superficie anterior del abdomen. 

     

     

    Anatomia radiologica: 

     *columna vertebral paralela al borde de la radiografia.

     *La vesicula biliar esta esta adecuadamente rotada lejos de la columna.

     *Si la vesicula biliar esta superpuesta sobre cualquier, parte de la columna, el paciente no esta en una posición suficientemente oblicua. 


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  • POSICIÓN LATERAL DERECHA


    http://img171.imageshack.us/img171/3019/jajja.jpg

     *Con el paciente ascostadosobre su lado derecho la cual sirve para diferenciar los cálculos biliares de los renales o de gangleos mesentericos cálcificados.

     *Esta posición tambien nos sirve para ewvitar la superposición de la vesicula y las vertebras en pacientes delgados.

     *Y para situar el eje mayor de la vesicula coloada transversalmente en paralelo con el eje de al placa

     *Centrar el HD

     *Proteja las gonadas.

     *Apnea espiratoria.

    RC:tanto en la proyección lateral como en la oblicua se dirige perpendicular al punto medio de la placa.   


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  • PROYECCIÓN AP - POSICIÓN EN DECÚBITO LATERAL DERECHO


    http://img22.imageshack.us/img22/3940/555xs.jpg

     Placa:18x24 o 24x 30

     

    Posicion del paciente: colocar al paciente en una camilla o mesa movil delante del potter bucky.

     

    Posición de la parte aexplorar: colocar al paciente sobre su lado derecho con el cuerpo elevado de 5 a 7,5cm en un soporte radiotransparente para centrar la vesicula biliar colocada verticalmante.

     

    RC: horizontal para que penetre en el area localizada de la vesicula biliar.


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  • UROGRAMA EXCRETOR


    http://img504.imageshack.us/img504/425/333yd.jpgES EL ESTUDIO CONTRASTADO DEL APARATO URINARIO SIGUIENDO LA EXCRECIÓN NORMAL DEL CUERPO HUMANO CABE DESTACAR QUE CADA PERSONA TIENE SU TIEMPO DE EXCRECIÓN.
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  • INDICACIONES


         1).Estudios de masas abdominales(quistes; tumores renales).
         2).Urolitiasis:cálculos de riñon o vías urinarias.
         3).Píelo nefritis: infección de las vías urinarias.
         4).Hidronefrosis: dilatación anormal del sistema pielocalicial.
         5).Evaluación de los efectos de un traumatismo.
         6).Valoración pre-operatoria de la función, localización, tamaño y forma de los riñones en caso de transplantes.
         7).Hipertensión renal.


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  • PREPARACIÓN DEL PACIENTE


     A) Dieta blanda pobre en residuos, durante 1 o 2 días para evitar la formación de gases. En caso de pacientes constipados utilizar laxantes no formador de gases.

     B) Debe ingerir agua en cantidad suficiente, debe estar hidratado(lo justo)

     C) Ayuno total de 8 a 12hs antes del estudio.

     D) Si presenta antecedentes aliados a la hipersencibilidad al YODO se le colocará un corticoides IM la noche anterior al estudio y otro antes de comenzar a inyectar el MdC.

     E) Debe traer pruebas de laboratorio(BUN y CREATININA) y estudios anteriores como por ej. ecografias, tomografias etc.

     

    EN CASO DE PACIENTES CON: MIELOMA MULTIPLE, NIVELES DE ACIDO URICO ELEVADO Y DIABETES ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTEN BIEN HIDRATADOSPORQUE CORREN UN MAYOR RIESGO A SUFRIR UNA INSUFICIENCIA RENAL PROVOCADO POR EL mDc AL SER INYECTADO(NEFROTIXICIDAD 


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  • UROGRAMA ASCENDENTE


    ES LA DELIMITACIÓN MEDIANTE LA INYECCIÓN DEL MdC POR VÍA RETROGADA DE LOS SISTEMAS PIELOCALICIALES Y URÉTERES
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  • INDICACIONES

        1). En la valoración de los riñones no funcionales.

        2). Cuando la urografia e.v. nos muestra patologias dudosas por ej. insuficiencia renal e hipersensibilidad al YODO


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  • UROGRAMA ASCENDENTE COMPLETO O PASTEUR

    Se le pide al paciente que realice la miccion antes de que se comience es estudio, luego se coloca al paciente en D.D. si es varon o en posición de litotomía modificada si es mujer.

    Se emplea una sonda ureteral que debe ser no demasiada flexible porque se enrrollaría, ni rigida porque extrabasaria los uréteres, además debe ser opaca de calibre Nº 5 (aveces 4), con el extremo romo o cónico u olivar.

     

    TECNICA DE INTRODUCCIÓN DE LA SONDA:

      Esta se intorduce con suavidad y bajo contorl radioscopico con la ayuda del citoscopio, el cual se utiliza para localizar el orificio ureterovesical.

      El mismo tiene un sistema de llenado y vaciamiento (vejiga), que permite despegar sus paredes cuando está llena y lo hacemos mediante solución fisiológica.

     Este procedimiento se realiza hasta que logremos localizar los orificios, una vez localizados se instroduce la sonda que llega hasta la pelvis renal, se recoge orina para cultivo y análisis y se realiza la 1ª placa que es una directa o preliminar de abdomen se acopla una jeringa con MC al extremo de la sonda, se procede a inyectar, la forma de llenado debe ser lenta, la cantidad de MC de 5 a 10cm (la pelvis renal se llena de 3 a 5 cm), cuando hay Hidronefrosis se utiliza más cantidad de MC por eso se toma como referencia la sensación de plenitud o tensión en la espalda, en ese momento se le pide al paciente que contenga la respiración y se realiza la 2º placa (apnea inspiratoria).

     Colocando el cabecero de la mesa de 10º a 15º en declive (trendelembur),para facilitar el llenado del sistema pielocalicial, a la vez mantener la presión de embolo en la jeringa, una vez finalizado el estudio se debe tratar de aspirar MC introducido antes de retirar la sonda (para ambos métodos).


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  • UROGRAMA ASCENDENTE PARCIAL O CHEBASSÚ

    La técnica del sondaje es la misma, pero la diferencia consiste apenas unos cm del orificio vesicouretral, nos permite estudiar el ureter en su totalidad en ambos métodos. Se puede estudiar el sistema pielocalicial en el total o completo retirando la sonda lentamente y elevando el cabecero de la mesa de 30º a 40º, el MdC bajaria por los ureteres, en ese momento se realiza la placa y se llama ureterografía.

     En el método parcial tambíen podemos ver el sistema pielocalicial si bajamos el cabecero de la mesa.

     El estudio finaliza una vez obtenida las proyecciones y se retiran lentamente y con mucha suavidad la sonda o cateter, indicando al paciente que respire hondo.

     EN CASOS ESPECIALES PARA EVITAR UNA NEFROTOXICIDAD SE EXTRAE EN LO POSIBLE EL MdC UTILIZADO Y CASI SIEMPRE SE DEBE DAR UNA COBERTURA CON ANTIBIÓTICO PARA EVITAR INFECCIONES


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  • URETROCISTOGRAFIA

    ES EL ESTUDO CONTRASTADO DE LA URETRA ES MAS COMÚN EN EL HOMBRE


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  • INDICACIONES

       1). Valoración de estenosis.

       2). Estrecheses, traumatismos, tumores


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  • PROYECCIONES

     OBLICUA AP. POSICION OPD U OPI. (MASCULINA)

       AP (FEMENINA)

     


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  • MATERIALES

    A). MdC iodado hidrosoluble (10 cm ) más solución fisiológica(10cm)

    B). Sonda foley nº 6-8

    C). Jeringa BONEAU (vidrio) o jeringa de 60 cm (TOME)

    D). Xilocaína en gel

    E). Antiseptico pervinox

    F). Guantes, gasas, pinza kocher


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  • CISTOURETROGRAFIA

    http://img32.imageshack.us/img32/6725/222222u.jpgPOR VIA RETRÓGRADA ESTUDIA LA MORFOLOGÍA. SE ESTUDIA LA VEJIGA Y SU VIA DE ACCESO QUE ES LA URETRA
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  • INDICACIONES

    1). Reflujo vesicouretral

    2). Infecciones recurrentes

    3). Trastornos neurogénicos

    4). Anomalías anatómicas

    5). Estenosis, obstrucciones en uréteres terminales

    6). Divertículos, es más frecuente en la mujer

    7). Incontinencia

    8). Fístulas vesicovaginales


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  • PROYECCIONES

    *PRE-MICCIONAL
    *MICCIONAL
    *MICCIONAL(SIN SONDA)

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  • MATERIALES

      1). MdC yodado hidrosoluble:
                               25 cc. + 300 de solucion fisiologica en el hombre.
                               25 cc.+300 a 500 de solucion fisiologica en la mujer.
      2). sonda foley doble via nelatón nº 6 a 8 o nasogastrica k 31-32
      3).jeringa de cc. para MdC .
      4)jeringa de 5 a 10 cc. para insuflar el balon de la sonda (si se usa la foley)
      5).jeringa de 5 a 10 cc. para medicina complementaria.
      6).xilocaina en gel al 2%.


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  • HISTEROSALPINGOGRAFIA

    ES EL ESTUDIO CONTRASTADO DEL UTERO Y TROMPAS
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  • INDICACIONES

    1. Esterilidad: cuando la mujer no queda embarazada.

    2. Infertilidad:cuando el embarazo no se desarrolla o se mal logra(pierde).

    CAUSAS BIOLOGICAS:

    Abortos recurrentes.

    Hemorragias uterina.

     


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  • CONTRAINDICACIONES

    1. Embarazo

    2. Infeccines tubaricas

    3. Durante el periodo mestrual


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  • ANAMNESIS

      * Preguntar cuando comienza el sangrado(fecha) y cunto le dura el periodo, de acuerdo a eso se le puede dar el turno.

      * El turno se le da: 48hs. después de la mestruación para.

      * NO debe tener relaciones sexuales por 48hs después del periodo y por lo tanto antes del estudio.

      * Clasificación en tipo de paciente normal, constipado o diarreico. Si fuese constipado suministrarle laxante más enema evacuante para mantener la ampolla rectal libre de materia fecal y gases.

      *6 a 8hs de ayunas.  

     *Si la paciente es ansiosa o nerviosa, idicarle que se tome la mitad de un calmante antes de venir al servicio.

      


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  • TECNICA

      *Tener buen trato con la paciente, tranquilizarla y explicarle en que  consiste el estudio.

      *Si todo esta en orden, se le pide que pase al baño, sae quite la ropa y se coloque una bata abierta hacia atrás, que realice la micciópn luego le proveemos un jabon antiséptico DG6, toalla para que se higienice.

      *Luego la colocamos en posición de litotomía.

      *Abrir la caja de histero con guantes estériles; tomar pinza kocher corta, pinzar la gasa y con pervinox realizar la asepsia de vulva y periné, descartar la gasa, luego el medico separará los labios y de acuedo a el diametro de la vagina determina el temaño del especulo que utilazará(descartable o bibalbo).

      *Lubricar el especulo con anestécia(lidocaína) o pervinox, luego se lo introduce en forma vertical y déspues se lo horizontalisa, se abre el mismo hasta localizar el cuello del útero, se realiza asepsia interna con pinza kocher larga y gasa con pervinox se descara la gasa y con otra gasa pero con lidocaina se anestesa el cuello del útero( en caso de pacientes multiríparas se utiliza pinsa delicada).

      *El cuello del útero puede encontrarse en anteversoflexión(pinzar el labio inferior con una pinza ELINA POZZI) y retraerlo; o si se encuentra en retroversiflexión(pinzar el labio superior).

      *Toda esta maniobra se realiza para posicionar el útero(hosico de TENCA)

    delante nuestro y se lo deja pinzado.

      *Se toma el histerometro, se intoduce este entra seco y sale mojado y de ese modo se determina la cantidad  por ej: si mide 6cm  se le agrega 2cm de MdC  en total 8cm ya que es una cavidad virtual.

      *Luego se elige una cánula de LEECH o cánula de RUBEINSTEIN; esta untima es la más utilizada puesto que si la paciente contrae el útero no siente dolor.

      *Luego de introducir la cánula, se acopla al otro extremo una jeringa con MdC y se inyecta.

      *Se obtine la 1ª placa cuando el útero esta lleno; la 2ª cuando esta pasando a las trompas en un chasis  24x30.

      *Si el especulo es de metal se lo debe retirar antes de tomar las placas.

      *una vez obtenidas las placas se retira el espuculo descartable o de metal, realizar asepsia externa, esperar de 10´ a 20´ y tomar otra placa llamada PRUEBA DE COTTE la cual sirve para ver la permiabilidad de las trompas; si es positiba el MdC pasa a la cavidad peritoneal y se lo visualiza como batido de clara de huevo.

     *En caso de utilizar un MdC liposoloble volver al día siguiente(24hs) y se la placa.    


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  • PROYECCIONES

    http://img169.imageshack.us/img169/9657/8888a.jpg

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